Eu __________________________________________ (nome do pai, da mãe, ou responsável legal), Carteira de Identidade nº _________________, autorizo, conforme o art. 19 da Portaria do Ministério da Justiça no 1.100, de 14 de julho de 2006, meu filho (a) _____________________________________ (nome da criança ou adolescente), de _______ anos, acompanhado de _________________________________ (nome do acompanhante) maior e capaz, Carteira de Identidade no ___________________, a assistir ao filme ________________________, que trata do tema* _______________ e cuja Classificação Indicativa é “não recomendada para menores de _____ anos”, por apresentar inadequações de conteúdo* como: ___________________________________, a ser exibido na data de ____________ (data) no(a) ___________________________ (local) às _____________(horário). Por ser verdade, firmo a presente autorização.
